Elend ohne Ende – Warum wir keine Lösung für die Geburtshilfe finden

Hebammendemo von 2012 vor dem Kanzleramt. Im Vordergrund ein weißer Pappauftseller in Form einer Figur, die eine Baby bei der Geburt
Foto , CC BY-NC 2.0 , by Ruben Neugebauer / Campact

Dies ist ein Beitrag aus unserer Rubrik kleinergast, in der wir alle Gastartikel veröffentlichen. Dieses Mal kommt er von Hester.

Hester Hansen studierte an der TU Braunschweig Sozialwissenschaften. In ihrer Masterabeit untersuchte sie die deutsche Gesundheitspolitik auf die Einflüsse der institutionellen Rahmenbedingungen auf die politische Steuerungsfähigkeit in der Hebammenfrage.

Seit über fünf Jahren warnen die Hebammenverbände vor steigenden Haftpflichtprämien und dem Ende der Geburtshilfe. Vergangene Woche scheiterten wieder einmal die Verhandlungen mit den Krankenkassen. Für den morgigen Internationalen Tag der Hebammen sind wieder zahlreiche Aktionen geplant. Eine dauerhafte Lösung gibt es jedoch bis heute nicht. Stattdessen wiederholt sich ein unrühmlicher Kreislauf aus Warnungen, Mini-Anpassungen, schließenden Kreissälen und Geburten im Militärhubschrauber. Doch woran liegt das eigentlich?

Wer das Problem der deutschen Geburtshilfe verstehen möchte, muss in die Vergangenheit blicken. Bis 2007 galt die Hebammenhilfe-Gebührenverordnung und der Bundestag regelte die Leistungsvergütung der Hebammen. Das heißt: In zwanzig Jahren wurde diese nur drei Mal erhöht, stets auf niedrigem Niveau. Im gleichen Zeitraum wurden die Diäten neun Mal angepasst und die Kostenpauschale für Abgeordnete eingeführt. Dann wurden die Hebammenverbände mit dem Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-SV) in die gemeinsame Selbstverwaltung entlassen. Die letzte Vergütungserhöhung wurde aus diesem Grund ausgesetzt. Seither gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit, auch in der Geburtshilfe. Grundlage des Hebammenhilfevertrags ist das reformierte Sozialgesetzbuch V (SGB V) zur gesetzlichen Krankenversicherung. Geregelt sind dort die abrechnungsfähigen Leistungen sowie die Vergütung und Abrechnung von Arbeit und Materialien. Damit folgen die Hebammen den Kassenärzt_innen und -zahnärzt_innen, die ihre Vergütungen ebenfalls mit dem GKV-SV aushandeln. Allerdings stehen sich hier zwei äußerst ungleiche Verhandlungspartner gegenüber.

Zwei Zwerge gegen einen Giganten

Der 2007 gegründete GKV-SV vertritt alle gesetzlichen Krankenkassen und berät für sie im Rahmen aktueller Gesetzgebungsverfahren Parlamente und Ministerien, ist stimmberechtigtes Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzt_innen, Krankenhäusern und Krankenkassen. Auf Bundesebene schließt der GKV Verträge und Vereinbarungen ab, wie mit den Hebammen, und verhandelt Richtlinien für die gesundheitliche und pflegerische Versorgung. Der GKV beschäftigt für seine vielfältigen Aufgaben rund 320 Mitarbeiter_innen.

Dem gegenüber stehen zwei Hebammenverbände, der Deutsche Hebammenverband (DHV) von 1885 und der 1984 ausgegründete Bund freiberuflicher Hebammen (BfHD). Seit 2013 erst hat der Karlsruher DHV eine politische und mediale Vertretung in Berlin. Dort arbeiten sechs Personen. Beim BfHD ist selbst die Präsidentin bis heute ehrenamtlich tätig. Zusammen vertreten die beiden Verbände rund 20.000 Hebammen und Entbindungspfleger, an deren prekärer Beschäftigung auch die Verbandsfinanzierung hängt. Ihre vielfältigen Beschäftigungsmodelle reichen von der Vollzeit-Freiberuflerin über die Teilzeit-Krankenhausbelegkraft bis zur Geburtshausleiterin und erschweren eine gemeinsame Zielsetzung. Dass Streiks als Druckmittel abgelehnt werden ist ehrenwert, schwächt aber die Verhandlungsposition. Im Vergleich zum erfolgreichen Ärztestreik 2006 („hochqualifizierte Leistungen zu Dumpingpreisen“, „unser Lohn ist Hohn“) bleibt ihre Sprache „achtsam und respektvoll“.

Kommen die Verbände zu keiner Einigung, wird eine Schiedsstelle eingeschaltet. In ihr sitzen Vertreter_innen des GKV-SV, der Hebammenverbände und drei unabhängige MItglieder. Wer diese Mitglieder sind, blieb bei den Recherchen unklar. Für eine Entscheidung der Schiedsstelle reicht eine einfache Mehrheit. Auch für 2016 wird hier die Entscheidung getroffen. Besonders der DHV hofft, hier seine Interessen besser durchsetzen zu können als im direkten Duell.

Zwei Aspekte stärken die Position der Hebammenverbände. Sie profitieren zum einen von den Möglichkeiten und der Reichweite sozialer Netzwerke. Ein daraus hervorgegangenes Projekt ist die Aktion „Das erste Gesicht auf Erden„. Es wurde spendenfinanziert auf Plakatwänden in ganz Deutschland gezeigt. Petitionen sorgten für mediale Aufmerksamkeit, ohne allerdings eine Lösung zu bringen. Zum anderen beginnt eine Akademisierung des Berufs. Mit den ersten Studiengängen etabliert sich Hebammenkunde als eigenes Forschungsfeld. Mit der Professorin Friederike zu Sayn-Wittgenstein berät im Wissenschaftsrat erstmals eine Hebamme die Bundesregierung. Wo (und wie hoch bezahlt) die Student_innen später abseits der Forschung arbeiten sollen, ist allerdings noch unklar.

Rechtssicherheit statt individueller Geburtsbegleitung

Die Geburtshilfe zeigt das Spannungsfeld von Gesundheit und Krankheit auf. So wurden bis 1966 Untersuchungen gesunder Schwangerer nicht entlohnt – weil sie eben nicht krank sind. An der Reform des Mutterschutzgesetzes und der Mutterschaftsrechtlinien waren damals übrigens keine Hebammen beteiligt. Mit Aufnahme in das SGB V werden sie und ihre Arbeit neben Krankheiten geführt. Dagegen geht das Hebammengesetz zunächst von gesunden Geburten aus und verlangt, dass dabei eine Hebamme anwesend ist – die in Notfällen ärztlichen Rat sucht. In der gynäkologischen Ausbildung liegt daher der Schwerpunkt auf der Behandlung medizinischer Komplikationen.

In diesem Spannungsfeld verbergen sich vielfältige Fragen, die immer wieder gesellschaftlich neu beantwortet werden. Was genau ist „natürlich“ an Geburten, wann sind Eingriffe notwendig sind und wer kann darüber entscheiden? In die Individualität und Intimität des Gebärens wird durch die begründete Angst vor Schadensersatzforderungen bei „Normabweichungen“ heute oft eingegriffen – seitens der Krankenhäuser und seiner Mitarbeiter_innen. In der aktuellen Verhandlungsrunde rückt dies weiter in den Fokus. Die Krankenkassen wollen die Leistungsübernahme bei Geburten außerhalb von Krankenhäusern reduzieren und an Auschlusskriterien knüpfen. Wissenschaftlich abgesichert sind die diskutierten Vorschläge nicht, sondern Verhandlungsmasse im Konflikt von Krankenkassen und Verbänden. Vor allem werden sie den Entscheidungsspielraum der Hebammen und Gebärenden stark eingrenzen. Gesucht wird Rechtssicherheit durch quantifizierbare Auflagen statt individueller Geburtsbegleitung. Der Vorschlag wird besonders vom BfHD kritisiert. Seine Mitglieder sind ab Mitte diesen Jahres sowieso unversichert, mögliche Regelungen ab 2016 helfen ihnen nicht mehr. Der BfHD kritisiert auch den nachträglich zu zahlenden Sicherungszuschlag, den Hebammen erhalten sollen, wenn sie nachweisen, dass sie die Haftpflichtprämie nicht durch die geleisteten Geburtsbetreuungen finanzieren können. Er helfe den Hebammen nicht und bedeute vor allem bürokratischen Mehraufwand. Die fallspezifisch einzurichtende Schiedsstelle für Nichteinigung zwischen den Verhandlungspartnern würde schnell zum Regelfall werden, weil die Vorschläge des GKV-Spitzenverbandes nicht den Forderungen der Hebammen entsprechen.

Es geht um den Start ins Leben

Mit dem Scheitern der aktuellen Verhandlungsrunde bleibt alles wie es ist? Nein, es wird also beständig schwieriger für Hebammen, Schwangere und frischgebackene Eltern. Und mit den aktuellen Rahmenbedingungen ist keine Lösung absehbar. Es besteht ein grundsätzlicher Anspruch auf Hebammenhilfe während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Dieser beschränkt sich jedoch auf die Bezahlung der Leistung an sich. Ein Recht auf eine flächendeckende Verfügung aller möglichen Geburtsorte (Krankenhaus, Geburtshaus, Hausgeburt) mit entsprechend ausgebildeten Hebammen ist aus dem SGB V nicht abzuleiten. Inzwischen sind in einigen Regionen Deutschlands Geburten aber gar nicht mehr möglich, etwa auf Sylt. Schwangere werden zwei Wochen vor der Geburt aufs Festland geschickt, jede Zehnte gebärt trotzdem auf der Insel oder dem Weg ins Krankenhaus. Im schlimmsten Fall im Hubschrauber der Bundeswehr. Sich auf ärztliche Geburtshilfe zu beschränken ist aber unmöglich, denn auch in der Gynäkologie herrscht Ärztemangel und ihre Haftpflichtbeiträge steigen so rasant wie die der Hebammen.
Die Krankenkassen unterliegen weiterhin dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem vermehrten Wettbewerb untereinander. Sie beklagen sich über steigende Ausgaben für Hebammenhilfe, sparen allerdings durch verkürzte Liegezeiten in den Krankenhäusern – was mit schwindender familiärer Unterstützung den Bedarf an Hebammenwissen(- und hilfe) steigen lässt. Das alles müssen wir in der Debatte endlich mitdenken. Und wenn wir eine dauerhafte Lösung statt jährlicher Notstandsmeldungen wollen, müssen wir unser Verhältnis und unsere Bewertung von Geburten grundlegend ändern. Das kann nur in interdispziplinärer Zusammenarbeit gelingen, in der alle Beteiligten auf Augenhöhe miteinander arbeiten. Wie wir auf die Welt kommen, geht uns alle an. Welchen Stellenwert Hebammenhilfe dabei hat, erst recht.

 

Weiterführende Links

Aktionen am Hebammentag am 5. Mai 2015

Studie der Bertelsmannstiftung zu (unnötigen) Kaiserschnitten

Neue Richtlinien der größten gynäkologisch-geburtshilflichen Fachgesellschaft der USA von Frühjahr 2014

Landkarte Unterversorgung

Aktuelle Debatte um Konsens bei Geburten

Ein gelungenes Beispiel zur interdisziplinären Zusammenarbeit: das „Bremer Bündnis zur Unterstützung der natürlichen Geburt“

  • http://www.change.org/elternprotest Hanno Köhncke

    :-) Der Artikel stellt klar heraus, wie sich die derzeitige verfahrene Situation entwickelt hat und ich stimme dem Fazit vollkomen zu: „[…] wenn wir eine dauerhafte Lösung statt jährlicher Notstandsmeldungen
    wollen, müssen wir unser Verhältnis und unsere Bewertung von Geburten
    grundlegend ändern.“